Бешенство

Определение по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) патология отнесена в группу «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» в раздел «Вирусные инфекции центральной нервной системы». Код — А82 с подкодами:

• А82.0 — лесное бешенство;
• А82.1 — городское бешенство;
• А82.9 — неуточненной этиологии.

Клинически характеризуется как смертельная зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь, вызванная вирусом Neuroryctes rabid. Летальность при рабиесе — 100% случаев в результате паралича дыхательной и глотательной мускулатуры, вызванных дегенерацией нейронов спинного и головного мозга.

Часто заражение связано с укусами хищников (лисиц, енотов, ежей, песцов, рысей и других) и синантропных животных (собак, кошек, домовых крыс). Медицине известно о воздушно-капельном способе заражения, алиментарном механизме передачи возбудителя (через пищу, воду, грязные руки, предметы обихода), трансплацентарно (через плаценту от матери к плоду во время беременности).

Клинические проявления

Основной путь передачи Neuroryctes rabid — контактный (укус или обильное ослюнение кожи и слизистых оболочек больным животным). Инфекция передается со слюной, попадает в здоровый организм через поврежденные мягкие ткани и неповрежденную слизистую. После внедрения в раневый канал достигает нервных окончаний на скелетном мышечном волокне и сухожильных рецепторов, затем поражает периферические нервы, распространяясь до головного мозга.

Первые признаки бешенства до начала лечения характеризуются умеренными воспалительными изменениями и схожи с проявлениями менингоэнцефалита. Смерть наступает по причине асфиксии (удушья) и остановки сердца.

По клиническим проявлениям выделяют несколько форм бешенства у человека, отличающихся признаками и лечением:

• бульбарную;
• паралитическую;
• менингоэнцефалитическую;
• мозжечковую.

При бешенстве клиника до лечения развивается постепенно и имеет несколько периодов развития:

• Инкубационный. Длительность зависит от локализации входных ворот и заражающей дозы (количества возбудителя). Составляет от 10 дней (при укусе в область лица, шеи, гениталий, промежности) до 4 месяцев (при повреждении туловища и нижних конечностей). Встречаются случаи с инкубационным периодом, превышающим 1 год и более.
• Продромальный. Длительность — до 4 суток. Отмечается зудом, болью в месте инвазии, повышением температуры до субфебрильных показателей, раздражительностью, бессонницей.
• Стадия возбуждения. Продолжается до 7 суток. Сопровождается ларингоспазмом, появлением галлюцинаций, судорогами, которые усиливаются под воздействием любых внешних раздражителей (яркого света (фотофобия), шума (акустикофобия), дуновения ветра (аэрофобия), звука льющейся воды, вида стакана с жидкостью (гидрофобия), прикосновения к коже).
• Терминальный. Продолжается от 1 до 3 суток. У пациента наблюдается снижение фобий и возбуждения, он начинает принимать пищу, пить. Внешне картина выглядит как улучшение общего состояния. Сменяется апатией, плегией глазных мышц, нарушением сердечного ритма, дисфункцией тазовых органов, параличом конечностей. Смерть наступает на 5-7 сутки из-за паралича дыхательного и сосудистого центров ГМ.

В некоторых случаях бешенства у человека отсутствие выраженных симптомов осложняет лечение. О «тихом» бешенстве говорят, когда в продромальный период отсутствуют повышенное возбуждение и судорожная реакция на воздух и воду. Вялость, апатия, сменяются развитием восходящих параличей, комой. Около 50% больных, подключенных к ИВЛ, умирают в первые 4 суток, остальные — в течение последующих 20 суток.

Симптомы

При вероятности заражения бешенством игнорировать симптомы и лечение категорически запрещено. Пострадавшего нужно как можно раньше доставить в лечебное учреждение.

Симптоматика разнится, в зависимости от тяжести заболевания. Первые подозрительные проявления: в ране появляется чувство дискомфорта, зуда, распространяющееся по ходу нервов.

В продромальный период наблюдаются:

• гипертермия до субфебрильных показателей;
• пароксизм — повышенная чувствительность к внешним раздражителям (свету, звукам, сквознякам);
• тактильная гиперестезия (повышенная восприимчивость кожи к прикосновению, вызванная поражением периферических нервов);
• воспаление в области зарубцевавшейся раны;
• повышение эмоциональной активности;
• обонятельные и зрительные галлюцинации;
• бессвязность речи;
• потеря аппетита;
• ухудшение сна;
• повышенная потливость;
• ночные кошмары.

Энцефалитическая стадия сопровождается:

• выраженной агрессивностью/буйством (попытками убежать, укусить, наброситься на окружающих);
• мышечными спазмами;
• судорогами глотки, гортани, диафрагмы («пароксизм бешенства»);
• дисфагией (нарушением функций глотания);
• гиперсаливацией/сиалореей (увеличением количества выделяемой слюны);
• приступами апноэ (остановкой дыхания);
• рвотой;
• гидрофобией (спазмами гортани при виде, звуке, упоминании воды);
• парезом лицевых мышц;
• снижением остроты зрения, сужением его полей, нарушением цветовосприятия;
• тахикардией (учащенным сердцебиением выше 100 уд/мин);
• лихорадкой.

Последняя стадия (паралитическая) характеризуется:

• мнимым прояснением сознания (снижением возбуждения, отсутствием судорог, появлением аппетита);
• развитием паралича конечностей, языка, глазных мышц;
• выраженной дегидратацией;
• заострением черт лица;
• остановкой дыхания;
• падением артериального давления;
• выраженной тахикардией;
• остановкой сердца;
• летальным исходом.

Осложнения

При несвоевременном обращении в медицинское учреждение, даже если лечение при бешенстве проводится правильно, заболевание продолжает прогрессировать и приводит к необратимым последствиям.

Neuroryctes rabid поражает центральную нервную систему. У пациента развивается энцефаломиелит, что приводит к летальному исходу от плегии дыхательного и сердечно-сосудистого мозговых центров.

Осложнения аллергической природы могут возникнуть при профилактических методах борьбы с гидрофобией. Реакция на иммунизацию проявляется:

• отеком/ покраснением в месте укола;
• увеличением региональных лимфоузлов;
• головной болью, слабостью;
• повышением температуры тела;
• анафилактическим шоком.

Чтобы избежать побочных эффектов, перед инъекцией АРВ рекомендовано парентеральный прием антигистаминных препаратов — Супрастина, Димедрола в дозировке, соответствующей возрасту.

Лечение рабиеса (бешенства) у человека после укуса теплокровного животного необходимо начинать беспромедлительно. Только своевременное обращение в больницу поможет избежать смерти и серьезных осложнений. При подозрении на инфицирование звоните в клинику «СНН+» для вызова врача на дом в любое время +7 (499) 113-36-47. Прием звонков — круглосуточно, включая выходные и праздники.

Диагностика

При подозрении на бешенство подтвердить болезнь перед лечением должны диагностические мероприятия.

Диагностические мероприятия носят комплексный характер, начинаются с осмотра телесных повреждений, сбора эпидемиологического анамнеза, вирусологического и вирусоскопического исследований:

Сбор жалоб и анамнеза:

• беседа с пациентом о беспокоящих его симптомах;
• выяснение даты и условий последнего контакта с животным, ставшим источником заражения.

Особое внимание врачи концентрируют на представителях определенных профессий (ветеринарах, кинологах, работниках питомников и т. д.), а также лицах, которые являются владельцами домашних питомцев или могут контактировать с ними в дикой среде (охотниках, егерях).

Физикальное обследование:

• проведение термометрии (при инфицировании наблюдается субфебрильная и фебрильная лихорадка);
• оценка уровня рефлекторной возбудимости, зрачкового рефлекса;
• пульсометрия;
• фиксирование повышенных слюноотделения и потоотделения,
• анализирование признаков поражения ЦНС (появления фобий, судорог, галлюцинаций, энцефалопатии).

Лабораторные исследования:

• иммуноферментный анализ крови (ИФА) для обнаружения антигенов и антител к вирусу;
• общеклинический анализ крови (основные показатели: гематокрит, тромбоциты, лейкоцитарная формула);
• общий анализ мочи (определение удельного веса, наличия/отсутствия белка);
• биохимический анализ крови для оценки работы внутренних органов (печени, поджелудочной железы, почек и т. д.), получения информации о метаболизме (уровень глюкозы, электролитов, кислотно-щелочного баланса);
• ПЦР-тест — молекулярно-генетическое исследование на выявление вирусной РНК Neuroryctes rabid в слюне, слезной/спинномозговой жидкости, биоматериалах, взятых из раны.
• серологический иммунный анализ по методу РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции) — микроскопическое изучение биоматериала (мазков-отпечатков роговицы, биоптата кожи затылка) в ультрафиолетовых лучах для определения антигенов вируса бешенства до лечения.

Инструментальная диагностика проводится при проявлении менингеальных признаков:

• люмбальная пункция с исследованием ликвора (спинномозговой жидкости) для определения повышения ликворного давления, лимфоцитарного плеоцитоза (увеличения количества лимфоцитов), умеренного повышения содержания белка;
• электрокардиограмма (ЭКГ) для выявления нарушений сердечного ритма;
• рентгенография грудной клетки для исключения присоединения бактериальной пневмонии.

Дополнительно назначаются консультации:

• невропатолога при поражении ЦНС;
• хирурга при обширном поражении эпителиальных и мышечных тканей.

Дифференциальная диагностика для исключения:

• эпилепсии;
• столбняка;
• острого менингита;
• отравления стрихнином/атропином;
• алкогольного делирия (белой горячки);
• лиссофобии (навязчивого страха заболеть гидрофобией);
• энцефалита и других патологий, сопровождающихся судорожным синдромом.

Методы лечения водобоязни (бешенства) у человека

Больного госпитализируют в отделение по показаниям:

• глубокие рваные повреждения туловища, рук, ног, головы;
• инфицированные раневые ворота;
• поствакцинальная реакция;
• сопутствующие психические и неврологические отклонения;
• укушенные беременные женщины, новорожденные.

Эффективного этиотропного (противовирусного) лечения бешенства на сегодня не существует. В первые сутки после возможного заражения для снижения вероятность развития тяжелой формы пострадавшему вводят антирабический иммуноглобулин (АИГ). Применение противовирусных препаратов для лечения рабиеса (бешенства) нецелесообразно, ввиду отсутствия убедительной доказательной базы их эффективности.

Патогенетическая и симптоматическая терапия направлены на:

• купирование синдрома дегидратации и приступов возбуждения;
• введение энтерального питания и жидкости, седативных и общеанестезирующих средств;
• поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

Кристаллоидные растворы (калия хлорид, натрия ацетат, натрия хлорид) в необходимых объемах вводят инфузионно.

Для питания устанавливают назогастральный зонд, через который вводят неспециализированные стандартные смеси, глюкозо-солевые растворы.

Уход и лечение при бешенстве включают:

• размещение пациента в отдельной палате, исключающей движения воздуха, громкие звуки, яркое освещение;
• снижение температуры тела методом краниоцеребральной гипотермии;
• предупреждение гипоксии мозга и замедление некротизации тканей применением гипербарической оксигенации.

Из соображений гуманности больного вводят в медикаментозный сон, подключают к аппарату ИВЛ.

Методы профилактики

Постэкспозиционная профилактика заключается в незамедлительном оказании антирабической помощи пострадавшему. Направлена на то, чтобы не допустить активации Neuroryctes rabid и предупредить инвазию вирусного агента. Вирус нестойкий к щелочным растворам, дезинфектантами, спирту, ультрафиолету, нагреванию.

Место укуса не менее 15 минут промывают и обильно орошают 2%-раствором хлорамина или хозяйственного мыла, глубокие раны промывают струей мыльной воды, края обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода.

Неспецифическая профилактика направлена на:

• регулирование численности бездомных синантропных животных, контроль их иммунизации;
• соблюдение правил содержания и выгула собак;
• лабораторную диагностику каждого выявленного случая заболевания;
• профилактическую иммунизацию сельскохозяйственных животных в районах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией;
• соблюдение карантина в зоне заражения;
• санитарно-ветеринарную пропаганду среди населения;
• своевременное обращение к врачу.

Специфическое профилактическое лечение от бешенства заключается в проведении плановой вакцинации работников животноводческих ферм, скотобоен, коммунальных служб, охотников, ветеринаров, кинологов и других лиц, находящихся в зоне риска.

Прививки ставятся по схеме:

• Первичная вакцинация (АРВ вводят в три этапа: в первый, седьмой, тридцатый день).
• Ревакцинация (через год).
• Повторная ревакцинация (каждые 3 года).

Лечебно-профилактическая вакцинация показана не позднее 2 недель с момента получения травмы. Доза (1 мл) и схема введения антирабического препарата идентичны для пациентов всех возрастных групп.

Вакцина вводится пятикратно: в день обращения, далее — на 7, 14, 30 и 90 день. Выбор места инъекции зависит от возраста пациента. Детям до 12 лет укол ставят в наружную часть бедра, подросткам и взрослым — в дельтовидную мышцу плеча. Получивший вакцину 30 минут остается под наблюдением медика для исключения развития аллергии. В течение 2 месяцев с момента прививки запрещено введение каких-либо других вакцин.

Частная клиника «СНН+» специализируется на лечении и профилактике бешенства. Предотвратить тяжелое течение позволяет обращение к врачу в инкубационный период. В последующие стадии развития заболевания эффективность медикаментозной терапии крайне низка.